為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）“兩病”患者門診用藥費用負擔，近日，市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)了《鹽城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》（以下簡稱“《細則》”），于2020年1月1日起正式施行。下面圍繞剛出臺的《細則》，就相關(guān)熱點問題作以下解讀。

一、《細則》出臺的背景是什么？

“兩病”是最常見的慢性病，據(jù)測算，全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中約有3億多“兩病”患者。為進一步減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥負擔，今年政府工作報告提出“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保報銷”，第64次國務(wù)院常務(wù)會議專門研究部署完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，發(fā)揮多部門合力綜合施策，結(jié)合部分“兩病”患者對門診用藥的進一步保障需求，有針對性的增強保障能力，方便患者享受醫(yī)保待遇，減輕門診用藥負擔，既有利于強化預(yù)防、減少大病發(fā)病率，也有利于醫(yī)保基金可持續(xù)。在群眾減負得實惠的同時，實現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受。國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局相繼出臺“兩病”門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見、實施方案。

二．《細則》的保障對象是哪些？

將原來患有“兩病”，但達不到門診慢性病準入標準，只能享受門診普通疾病待遇的城鄉(xiāng)居民，納入《細則》保障范圍，具體保障對象是參加我市城鄉(xiāng)居民

三、“兩病”患者用藥管理有哪些？

“兩病”患者門診用藥范圍為最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥。優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種以及集中招標采購中選藥品。為保障患者用藥需求，符合條件的患者最長可放寬到2個月。

四、“兩病”患者的保障待遇有哪些？

“兩病”患者門診費用分為治療“兩病”藥品費用和其他門診醫(yī)療費用。“兩病”藥品費用納入《細則》保障范圍，患有“兩病”之一的，每次起付標準為40元，自然年度內(nèi)納入支付的藥品費用限額為1600元；同時患有“兩病”的，每次起付標準為40元，自然年度內(nèi)納入支付的藥品費用限額為2000元，支付比例為一級或鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構(gòu)60%，二級（參保地三級縣級）醫(yī)療機構(gòu)50%。降血壓和降血糖以外的其他藥品或檢查、檢驗等門診醫(yī)療費用不在《細則》支付范圍，但可以按門診普通疾病現(xiàn)行政策執(zhí)行。

五、“兩病”患者是如何定點就醫(yī)的？

城鄉(xiāng)居民“兩病”實行定點就醫(yī)，每年可在參保地選擇一家二級（參保地三級縣級）及以下定點醫(yī)療機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民應(yīng)向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請“兩病”認定，認定后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)納入?yún)⒈＞用駛€人基礎(chǔ)信息，并實施動態(tài)調(diào)整，隨個人病情的改變進行動態(tài)確認、更新，符合門診慢性病種保障范圍的，按現(xiàn)行門診慢性病政策執(zhí)行。

六、“兩病”患者保障是如何動態(tài)調(diào)整的？

《細則》保障的“兩病”患者，如合并其他靶器官功能損害，達到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病準入標準的，按照現(xiàn)行門診慢性病政策予以保障，不再納入《細則》保障范圍。

七、“兩病”門診藥品費用是如何結(jié)算的？

參保患者發(fā)生的“兩病”門診藥品費用，與醫(yī)療機構(gòu)實行實時結(jié)算，患者個人只需支付個人承擔的藥品費用。醫(yī)療機構(gòu)墊付的“兩病”門診藥品費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實行限額下按月?lián)嵔Y(jié)算。

鹽醫(yī)保發(fā)【2019】103號鹽城市醫(yī)保局 鹽城市財政局 鹽城市衛(wèi)健委 鹽城市市場監(jiān)督局關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則的通知.pdf