為貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的要求，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署,近日市政府出臺了《鹽城市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》，全面推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，將為參保人員提供多項(xiàng)改革“紅利”，將于2023年1月1日起實(shí)施。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策十問十答，一起來看看!

1. 國家和省對建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有何部署安排?

答:國務(wù)院辦公廳和國家醫(yī)保局先后印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》、《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動方案(2021-2023年)》，主要精神是:利用3年左右的時(shí)間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇,推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我省2021年年底前出臺了《實(shí)施意見》，具體時(shí)間安排是:2022年9月底前各設(shè)區(qū)市出臺實(shí)施細(xì)則，2022年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌;2023年1月1日起，提高門診統(tǒng)籌待遇水平，同時(shí)，對在職職工和退休人員個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整，2023年底改革到位。

2. 我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的具體工作安排?

答:根據(jù)國家和省部署要求，我市具體工作安排是:2023年1月1日起，全市全面實(shí)施門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高門診統(tǒng)籌待遇水平;調(diào)整在職職工個(gè)人賬戶劃入比例;擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)行“家庭共濟(jì)”。2024年1月1日起，調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶劃入比例，適當(dāng)提高退休人員門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

3.      改革后我市職工醫(yī)保參保人員能享受到什么樣的門診統(tǒng)籌待遇?

答:參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。年度起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同)為700元、退休人員為300元;年度最高限額在職職工為6000元，退休人員為7000元;在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%，退休人員支付比例2023年1月1日起相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，2024年1月1日起相應(yīng)再提高5個(gè)百分點(diǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與最高限額隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰τ墒嗅t(yī)療保障局適時(shí)調(diào)整，逐步提高門診共濟(jì)保障水平。

4.      改革后門診特定病種待遇如何調(diào)整?

答:按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)行門診慢性病保障水平的，過渡到按門診統(tǒng)籌保障。改革后，我市門診統(tǒng)籌待遇保障平均水平高于原門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)，門診慢性病保障納入門診統(tǒng)籌統(tǒng)一保障，門診慢性病由病種保障向費(fèi)用保障過渡。2022年11月，我市出臺了《關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障政策的通知》，統(tǒng)一了全市門診特殊病病種范圍、待遇保障和服務(wù)管理等規(guī)定，進(jìn)一步提高門診特殊病保障水平，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5.      如何改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法?

答:在職職工從2023年1月1日起，個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整為我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

6.      個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)是指什么?

答:改革后，個(gè)人賬戶主要在三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì):一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定;三是可以用于參保人員參加職工大病保險(xiǎn)、照護(hù)保險(xiǎn)和配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

7.      改革對參保人員有何利好,對老年退休人員有什么特殊保障?

答:門診共濟(jì)改革，對提升醫(yī)?；鹗褂眯?、減輕我市參保人員特別是老年群體門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)有著重要作用。一是改革后增加統(tǒng)籌基金總量，因病就醫(yī)人員的保障能力得到增強(qiáng)，醫(yī)保統(tǒng)籌和調(diào)控能力更有力，制度發(fā)展預(yù)留一定空間。二是個(gè)人賬戶可以家庭共濟(jì)，老弱群體和退休人員個(gè)人賬戶不夠用時(shí)，可以通過與參加職工醫(yī)保的子女的個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是最大限度保障老弱群體需求，我市退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)在全省最低;2023年退休人員各級報(bào)銷比例較在職人員的高5個(gè)百分點(diǎn)，2024年乃以后高10個(gè)百分點(diǎn)。

8.      在加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用和門診就醫(yī)管理方面有哪些措施?

答:一是明確個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。二是建立對個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,防止個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。

9.      改革對提高參保人員醫(yī)療服務(wù)可及性有哪些措施?

答:一是按照省統(tǒng)一安排，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接,探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。三是通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。

10.門診支付方式改革如何適應(yīng)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的要求?

答:一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，推進(jìn)與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。二是針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。三是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式;對符合條件的門診特殊病種，探索推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。